立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

解説
手続き
よくある質問

立て替え払いをしたとき

必要書類 療養費支給申請書
  • ※申請書は医療機関別、診療月別に1枚必要です。
  • ※印刷するときは、A4サイズの片面印刷で出力してください。

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
送付先 健康保険組合
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき
  • 診療報酬明細書（原本）
    • ※「診療明細書」ではありません。ご注意ください。
  • 領収書（原本）
    • ※領収書の宛先は受診者氏名でもらってください。
生血液の輸血を受けたとき
  • 輸血証明書（原本）
  • 領収書（原本）
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき
  • 医師の「意見および装具装着証明書」等（原本）
  • 購入した明細のわかる領収書（原本）
  • 購入した装具の写真（正面（表）画像、裏（底）画像、側面画像の3種類）
    • ※基本的に定められた耐用年数期間内は再支給できません。
      療養費　治療用装具　写真貼付台紙
      • ※PC入力して作成する場合は、名前を付けて保存してから入力をしてください。
      • ※印刷するときはA4サイズの片面印刷で出力してください。
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
参考リンク
  • 領収書（原本）
  • 医師の同意書（原本）
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
  • 医師の作成指示書（原本）
  • 領収書（原本）
    • ※領収書のあて名は眼鏡（コンタクトレンズ）使用者本人（＝お子さん）名で、「弱視治療用眼鏡代金（フレーム〇円、レンズ〇円）」等、具体的な「但し書き」を記入してもらってください。記載金額は、税込みの実際の購入金額を記載のこと。
  • 検査結果（原本）
    • ※実際の購入額が支給基準価格未満のときは、実際の購入額の7割または8割が支給されます。
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき
  • 領収書
  • 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療

申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療

申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類 療養費支給申請書
  • ※医療機関別、診療年月別、入院外来別に1枚にまとめてください。
  • ※印刷するときは、A4サイズの片面印刷で出力してください。

【添付書類】

  • 海外療養費　診療内容明細書（医科）
    • ※PC入力して作成する場合は、名前を付けて保存してから入力をしてください。
    • ※印刷するときはA4サイズの片面印刷で出力してください。
  • 海外療養費　領収明細書（医科）
    • ※PC入力して作成する場合は、名前を付けて保存してから入力をしてください。
    • ※印刷するときはA4サイズの片面印刷で出力してください。
  • 海外療養費　診療内容明細書兼領収明細書（歯科）
    • ※診療内容明細書および領収明細書はひと月（暦月単位）ごとに記入するように依頼してください。
    • ※診療内容明細書、領収明細書等の作成に費用がかかる場合は申請者様の負担となります。
    • ※印刷するときは、A4サイズの片面印刷で出力してください。
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）のコピー
    • ※旅行、出張の場合に添付してください。被保険者本人が海外出向中の場合は不要です。
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
    • ※PC入力して作成する場合は、名前を付けて保存してから入力をしてください。
    • ※印刷するときはA4サイズの片面印刷で出力してください。
  • これらの日本語翻訳
    • ※外国語の場合はすべて日本語訳をつけてください。翻訳は本人でもかまいませんが、翻訳料は支給されません（翻訳者の署名もしくは記名押印が必要です）。
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
送付先 健康保険組合
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類 移送費支給申請書
  • ※PC入力して作成する場合は、名前を付けて保存してから入力をしてください。
  • ※印刷するときはA4サイズの片面印刷で出力してください。

【添付書類】

  • 移送に要した費用の額に関する証明書類（領収書等）
  • 移送の方法および経路を示す地図等（文章での表現が困難な場合）
提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
送付先 健康保険組合
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと